Al ________________________

Istanza di ammissione al Patrocinio a Spese dello Stato

Proc. n.____________ r.g.n.r. Proc. n. ___________ r.g. G.i.p.

Proc. n.____________ r.g. Trib.

Io sottoscritto ________________ _____________, nato a ________ il ___________ ed ivi residente nella ___________, indagato/imputato nel procedimento penale sopra indicato avente n. _____________ r.g.n.r. comunque in ordine al detto procedimento e ad ogni ulteriore fase, stato e grado che dallo stesso dovessero scaturire, nonché per tutte le eventuali procedure, derivate ed incidentali, comunque connesse,
CHIEDO
di essere ammesso al Patrocinio a Spese dello Stato, ai sensi del D.P.R. n.115/02 e successive modificazioni, per l’intero corso del sopra citato procedimento; a tal uopo dichiaro di aver nominato/di nominare quale proprio difensore di fiducia, l’Avv. ___________________ ________________ del Foro di _____________ , al quale conferisco ogni potere e facoltà defensionale di legge, ed eleggendo domicilio – ai soli fini del presente atto – presso lo studio del medesimo sito in _______________________________________________, revocando ogni altra nomina ad altri eventualmente conferita. Alle rappresentate finalità, sotto la mia personale responsabilità, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsa dichiarazione
DICHIARO ed AUTOCERTIFICO
– di essere nato a _________ il ___________;
– di essere residente in ___________ nella ______________;
– di avere il seguente codice fiscale ____________________;
– che il proprio nucleo familiare oltre il sottoscritto comprende anche:
– la moglie ________ (nata a ________ il ________, c. f. ___________)
– la figlia __________ (nata a _________ il _________, c. f. ___________);
– il figlio ___________ __________ (nato a _________ il _____, c.f. ___________);
– Altresì, in relazione alla posizione reddituale mia e del mio nucleo familiare dichiaro:
– di essere privo di occupazione già da diversi anni, di non aver goduto nell’anno 2009 , come anche gli altri componenti del nucleo familiare ad eccezione di mia moglie come meglio infra specificato, di alcun tipo di reddito, né di altri redditi diversi da quelli di lavoro o di qualsivoglia altra natura, anche se esenti da IRPEF o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero ad imposta sostitutiva sia direttamente che indirettamente;
– che nel nucleo familiare l’unico componente percettore di reddito è mia moglie che ha percepito nell’anno _______ unicamente un reddito lordo da lavoro dipendente di €. ________ annui circa;
– di non essere proprietario o comproprietario, né di usufruire di alcun diritto reale di godimento diverso, in ordine a beni immobili;
– che sussistono, pertanto, le condizioni di reddito previste per l’ammissione al “Gratuito Patrocinio” ai sensi degli artt. 76 e 92 del D.P.R. n.115/2002 come successivamente aggiornati;
– dichiaro e autocertifico, inoltre, ai sensi dell’art.76 co.4 bis DPR n.115/02 modificato dall’art.12 ter legge n.125/08, di NON essere stato condannato con sentenza definitiva, né con sentenza non definitiva, per i reati di cui all’art.416-bis c.p, all’art.291-quater del T.U. di cui al D.P.R. n.43 del 23/01/73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell’art.80, e all’art.74 co.1 del T.U. di cui al D.P.R. n.309 del 09/10/90, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, né per reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell’evasione in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto.
Mi impegno
a comunicare, fino a che il procedimento sopra indicato non sia definito, le variazioni rilevanti dei limiti di reddito, verificatesi nell’anno precedente e nell’anno in corso, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell’istanza o della eventuale precedente comunicazione di variazione. Ai fini di cui sopra, infine, mi riservo di produrre eventuale ulteriore documentazione comprovativa che dovesse necessitare od essere richiesta, nei modi e nei termini utili che le Autorità competenti riterranno di concedere all’uopo.
Produco all’uopo: copia codice fiscale e documento di identità, certificato di stato di famiglia e di residenza, ___________________________________________________________ .
Autorizzo e delego in mia vece alla presentazione della presente istanza, il mio difensore di fiducia sopra indicato o collaboratore del medesimo.
Palermo, In fede, _________

Vera et autentica la superiore firma, Avv. ________________

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